13. Zurzacher Gesundheitstreffen

 
Weil die Menschen jährlich höhere Prämien bezahlen müssen, erheben sie auch vermehrt den Anspruch, Gesundheitsleistungen bezahlt zu bekommen. Wir werden anspruchsvoller und wissen, welches medizinische Angebot zur Verfügung steht und genutzt werden kann. Der medizinische Fortschritt (insbesondere neue Medikamente und Medizintechnik) bietet immer mehr Möglichkeiten zur Diagnosestellung und Therapie. Das kostet aber immer mehr und wir sind scheinbar nicht mehr bereit, alles zu finanzieren.
 
Ich erachte es als zu einfach, für diese unerfreuliche Entwicklung einzig das KVG verantwortlich zu machen. Ich bin der Meinung, dass das KVG kein schlechtes Gesetz ist. Als klassisches Rahmengesetz lässt das KVG den Vollzugsbehörden aber einen grossen Handlungsspielraum und genau da liegt das Problem: Seit der Inkraftsetzung wurde das Gesetz mit Inhalten und Aufgaben belastet, von denen im Abstimmungskampf nie die Rede war. Ich werde noch darauf zu sprechen kommen.
 
Das KVG verfolgt drei übergeordnete Zielsetzungen: 
 
1. Stärkung der Solidarität zwischen Versicherten mit unterschiedlichem Krankheitsrisiko und mit unterschiedlichem Einkommen
  
2. Sicherstellung einer hochstehenden medizinischen Versorgung der Bevölkerung
  
3. Eindämmung der Kostensteigerung im Gesundheitswesen
  
Man darf sicher festhalten, dass die ersten beiden Punkte weitgehend erfüllt sind. 

1. Stärkung der Solidarität (Obligatorium, freier Kassenwechsel, gleiche Prämien für alle, keine generellen Bundessubventionen direkt an die Kassen, gezielte Prämienverbilligung)
    
   Die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken, zwischen Jungen und Alten ist mit dem KVG sichergestellt. Letzteres wird mit den Daten des Risikoausgleichs der Krankenversicherer bestätigt. Im letzten Jahr haben die Krankenversicherer für einen 26- bis 30-jährigen Mann im Durchschnitt 851 Franken bezahlt, für eine gleichaltrige Frau 1'812 Franken. Für einen über 80-jährigen Mann waren es 7'221 Franken, für eine gleichaltrige Frau 7'934 Franken. Diese Solidarität der jungen mit der älteren Generation ist gewollt und richtig, aber ich bin ebenso der Meinung, dass diese Solidarität nicht weiter ausgebaut werden darf. 
    
   Dort wo der Bund für die Gewährleistung der Solidarität abschliessend zuständig ist (gesund - krank; jung - alt) wird sie sichergestellt. Leider funktioniert dies nicht gleichermassen bei der Prämienverbilligung, welche weitgehend im Kompetenzbereich der Kantone liegt. Mit der individuellen Prämienverbilligung wurde ein Wechsel von der generellen Subvention hin zu gezielten Subventionen vollzogen. Die Eidgenössischen Räte haben es versäumt, gesamtschweizerisch einheitlich verbindliche Richtlinien für die Prämienverbilligung einzuführen. So haben wir die Situation, dass praktisch jeder Kanton ein modifiziertes Prämienverbilligungssystem eingeführt und bezüglich Vollzug, Auszahlungsart und Höhe der Auszahlung eigene Lösungen realisiert hat. 
   
2. Schliesst Leistungslücken (unbeschränkte Leistungsdauer, Beiträge an Pflegeleistungen in Heim und Spitex, Prävention)
     
   Die Mehrausgaben, welche durch das neue KVG verursacht werden, wurden vor der Abstimmung auf 1.74 Mrd. Franken beziffert. Mehr als die Hälfte davon sollte auf den Ausbau der Pflegeleistungen fallen. Es war sicher richtig und wichtig Beiträge an Pflegeleistungen im KVG gesetzlich zu verankern. Wörtlich heisst es in Artikel 50, Tarifverträge mit Pflegeheimen:
     
   "Beim Aufenthalt in einem Pflegeheim vergütet der Versicherer die gleichen Leistungen wir bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause."
     
   Dieser Grundsatz statuiert richtigerweise die Gleichbehandlung von stationärer und ambulanter Pflege. Es war während der ganzen Debatte - das geht klar aus den Materialien der Gesetzesberatung hervor - nie die Rede davon, dass eine Pflegeversicherung eingeführt wird - im Gegenteil. Ständerat Hans Jörg Huber, der Präsident der vorberatenden ständerätlichen Kommission hat dazu wörtlich ausgeführt: "Wir stellen allerdings fest, dass eine Pflegeversicherung etwa im Sinne der deutschen Pflegeversicherung, im schweizerischen Recht nicht besteht." (Amtliches Bulletin vom 17.12.1992, Seite 1316 zu Art. 43 KVG). Diese Auffassung scheint bei der Einführung des KVG auch vom Eidgenössischen Departement des Innern vertreten worden sein. Ende September 1995 schreibt das EDI in den Erläuterungen zur Leistungsverordnung: "Die rund 685 Mio. Franken an zusätzlichen Leistungen der Krankenkassen zugunsten von Pflegeheimen wurden gestützt auf die höchsten Annahmen in Bezug auf die Schätzung der jährlichen Pflegetage errechnet: Bei 14 Mio. Pflegetagen beträgt der Tagesansatz 50 Franken. 
     
   Wie sieht aber die Realität im Pflegeheimbereich gesamtschweizerisch aus?
     
   Kosten für Pflegeheime
   Prognose BSV 685 Mio. Franken
   Kosten 1996 660 Mio. Franken
   Kosten 1998 1'144 Mio. Franken
   Kosten 2000 1'197 Mio. Franken
   Kosten 2001 1'275 Mio. Franken
    
   Diesen Sommer hat der Bundesrat die Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) erlassen und damit praktisch eine Pflegeversicherung eingeführt. Die Verordnung schafft die Grundlage, dass die Pflegeheime den Krankenversicherern die vollen Pflegekosten in Rechnung stellen können. Dabei geht es um ein Kostenvolumen von zusätzlich rund 1.2 Milliarden Franken, das ist eine Verdoppelung der heutigen Kosten und entspricht rund 10 Prämienprozenten.
   Ich habe einleitend auf die Problematik eines Rahmengesetzes hingewiesen, welches den Vollzugsbehörden einen sehr grossen Handlungsspielraum lässt. Im Pflegebereich wird der Leistungsausbau meines Erachtens entgegen dem Willen des Gesetzgebers und der Aussagen im Abstimmungskampf zu weit getrieben.
    
3. Dämpft die Kosten (freier Kassenwechsel, Preiswettbewerb unter den Krankenversicherern, Sonderverträge, Spitallisten, Abbau von Überkapazitäten, Preis- und Tarifstopp)
    
   Im KVG sollten rund 40 Massnahmen explizit als Kostendämpfungsmassnahmen aufgeführt sein. (Stichworte sind: Spitallisten, Abbau von Überkapazitäten, Preis- und Tarifstopp, freier Kassenwechsel, Sonderverträge, Preiswettbewerb unter den Krankenversicherern usw.) Man ist sich allerdings einig, dass diese Kostendämpfungsmassnahmen zu wenig greifen und daher das KVG die dritte Zielsetzung der Kostendämpfung bisher nicht erfüllt hat. 
   
   Zwischen 1998 und 2001 haben die Kosten gesamtschweizerisch rund 2.6 Mrd. Franken zugenommen. Im Kanton Aargau sind es zwischen 1997 und 2001 286 Mio. Franken.
   
   
   
   Hauptursachen für diese Kostenentwicklung sind die Mengenausweitung, neue Pflichtleistungen und minim Preiserhöhungen. Im ambulanten Bereich, bei den Spitalambulatorien, bei den freipraktizierenden Ärzten und bei den Physiotherapeuten stellen wir eine Kostensteigerung fest, welche einzig auf mehr erbrachte Leistungen, d.h. auf Mengenausweitung zurückzuführen ist. Sowohl im ambulanten Spitalbereich wie auch bei den Ärzten hat seit der Einführung des KVG keine Preisänderung, d.h. keine Taxpunktwerterhöhung stattgefunden. Die Mengenausweitung liegt darin begründet, dass die Anzahl der Leistungserbringer, d.h. die Zahl der Ärzte und der Physiotherapieinstitute zunehmen. Gleichzeitig steigt die Anspruchsmentalität, das Konsumverhalten der Versicherten. Es ist zweifellos schwierig für einen Arzt dem Anspruchsdenken, den Forderungen eines Patienten entgegenzutreten und auch nein zu sagen. Ein Arzt hat dabei immer das Risiko, dass er einen Kunden verliert. Der Arzt hat aber gemäss KVG die zentrale Schlüsselstelle. Sämtliche Leistungen, welche an Patienten erbracht und verrechnet werden, müssen von einem Arzt erbracht oder veranlasst sein. Und sämtliche Leistungen, welche von einem Arzt erbracht oder veranlasst werden, müssen von den Versicherern bezahlt werden. Von Seiten der Versicherer sind wir überzeugt, dass die Aufhebung des Kontrahierungszwanges einen Beitrag zur Kostenstabilisierung bringen wird. Die Leistungserbringer werden nicht mehr automatisch zu Lasten der Krankenversicherer tätig sein können, was sich positiv auf die Qualität und Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen auswirken wird. Es werden Netzwerke zwischen Ärzten, Spitälern, Physiotherapeuten usw. und den Krankenversicherern gebildet werden müssen.
    
   Bei den Medikamenten ist neben den Spitälern die grösste Kostensteigerung zu verzeichnen. Dabei ist es schwierig abzugrenzen wie hoch der Anteil der Kostensteigerung ist, welcher auf eine Mengenausweitung, d.h. auf einen zunehmenden Konsum von Medikamenten zurückzuführen ist und wie viel durch neue, sehr teure Medikamente bedingt ist. Mit neuen, margenunabhängigen Abgeltungsmodellen wird versucht, falsch gesetzte Anreize zu korrigieren und die Kostensteigerung zu dämpfen.
    
   Im Spitex- und Pflegeheimbereich ist die Kostensteigerung wie bereits erwähnt auf neue Pflichtleistungen zurückzuführen. Ich meine, dass mit diesen Beiträgen das Mass der mit Kopfprämien finanzierten Krankenversicherungsleistungen ausgereizt ist. Es wäre für unser Krankenversicherungssystem problematisch belastend, wenn diese Beiträge durch die Umsetzung der VKL verdoppelt würden.
    
   Im stationären Bereich stellen wir seit der Einführung des KVG eine enorme Kostenverlagerung von der öffentlichen Hand hin zu den Krankenversicherern fest. 
   
   
   
   
   Während die Krankenversicherer an die Spitalkosten zwischen 1997 und 2000 95 Mio. Franken mehr bezahlt haben, fielen auf die öffentliche Hand lediglich 14 Mio. Franken Mehrkosten.
    
   Durch diese Kostenverlagerung haben die Kantone von der Einführung des KVG mehrheitlich profitiert. Die ihnen vom KVG auferlegten Pflichten haben sie hingegen grössten Teils schlecht erfüllt. Ich habe bereits auf die Prämienverbilligung hingewiesen. Die Kantone sind auch zuständig für eine bedarfsgerechte Spitalplanung. Gemäss KVG waren die Spitallisten als Instrumentarium gedacht, Überkapazitäten abzubauen und Kosten einzusparen. Verschiedene Kantone haben diese Aufgabe ernst genommen. Andere Kantone hingegen - wie der Kanton Aargau - haben anstelle einer bedarfsgerechten Spitalplanung Inventarlisten erstellt und bspw. defizitäre Hotels als Rehabilitationskliniken auf die Spitalliste aufgenommen. Von Seiten des AKV führten wir damals erfolglos Beschwerde beim Bundesrat gegen die aargauische Spitalliste. Als Fazit muss ganz klar festgehalten werden, dass die Spitalliste im Kanton Aargau kostensteigernde und nicht kostendämpfende Wirkung hat. (Sie wurde übrigens seit der Inkraftsetzung noch nie angepasst und es sind Institutionen auf der Spitalliste die es nicht mehr gibt.)
    
   Mit dem Beschwerdeentscheid Aargauer Spitalliste vom Februar 1999 hat der Bundesrat auch erstmals klar festgehalten, dass die Zulassung von Privat- und Halbprivatabteilungen nicht von der Bedarfsplanung abhängig gemacht werden darf. Private Anbieter haben somit für den halbprivaten und privaten Bereich einen Anspruch auf einen Listenplatz. Dies hat zweifellos ebenfalls eine Kostenverlagerung von der öffentlichen Hand hin zu den Krankenversicherern zur Folge. Aber nicht nur das. Weil die Abteilungen in den Privatkliniken vollständig von den Krankenversicherern finanziert werden, muss die obligatorische Grundversicherung auch Leistungen entschädigen, welche nicht der kantonalen Bedarfsplanung entsprechen. Faktisch ist die Konsequenz die - insbesondere im Kanton Aargau, dass in öffentlichen Spitälern Allgemeinbetten abgebaut worden sind, Privatkliniken hingegen teilweise massiv ausgebaut haben.
    
   Wir haben im Spitalbereich eine intransparente Situation was die Finanzströme angeht. Bei den öffentlich und öffentlich-subventionierten Spitälern bezahlen die Krankenversicherer bekanntlich höchsten 50 % - aktuell 46% - der anrechenbaren Betriebskosten. Die übrigen Betriebskosten wie auch die vollen Investitionskosten müssen gemäss KVG von der öffentlichen Hand finanziert werden. Gemäss bundesrätlicher Rechtsprechung haben die Krankenversicherer in Privatkliniken die vollen Betriebs- und Investitionskosten zu bezahlen. Im stationären Bereich haben die Krankenversicherer in Privatkliniken folglich mehr als den doppelten Preis zu bezahlen als in öffentlichen Spitälern. Meines Erachtens ist es stossend wenn eine obligatorische Sozialversicherung für die gleiche Leistung dermassen unterschiedliche Preise bezahlen muss. 
    
   Bei den ambulanten Spitalleistungen hingegen haben die Krankenversicherer die vollen Kosten zu bezahlen. Die öffentlichen Spitäler wie auch die öffentliche Hand, d.h. die Kantone, haben daher ein starkes Interesse möglichst viele Leistungen vom stationären in den ambulanten Bereich zu verlagern. Dabei sind logischerweise die Taxsysteme entscheidend für das Verhalten der Spitäler. Bei Tagestaxen neigen die Spitäler eher dazu möglichst viel ambulant zu machen während bei Abteilungspauschalen vermehrt Kurzhospitalisationen zu verzeichnen sind.
    
   Diese Beispiele machen deutlich, dass die Spitalfinanzierung zwingend neu zu regeln ist, wie es in der derzeitigen 2. KVG-Revision vorgesehen ist. Das mittelfristige Ziel muss ein monistisches Finanzierungssystem sein.
    
   Ich habe die Hauptgründe für die alarmierende Kostenentwicklung zulasten der Krankenversicherer skizziert und versucht kurz Lösungsansätze aufzuzeigen. Ich möchte diese abschliessend nochmals zusammenfassen:

• Aufhebung des Kontrahierungszwanges
  santésuisse erwartet, dass mit der 2. KVG-Revision ein wettbewerbliches Vertragsmodell eingeführt wird; idealerweise für den ambulanten und stationären Bereich. Die vom Bundesrat erlassene Zulassungsbeschränkung ist wahrscheinlich notwendig. Von Seiten santésuisse erachten wir Zulassungsbeschränkungen aber als ein höchst problematisches Instrument zur Verhinderung der Überversorgung und Regelung der Leistungserbringer. Zulassungsbeschränkungen machen nicht die Qualität und Wirtschaftlichkeit zur Voraussetzung für die Erbringung von Leistungen, sondern sichern bestehende Besitzstände. Diese Massnahme muss daher zeitlich limitiert sein und durch ein wettbewerbliches Vertragsmodell, d.h. die Aufhebung des Kontrahierungszwanges abgelöst werden. 
  
• Neuregelung der Spitalfinanzierung
  Von Seiten santésuisse unterstützen wir die Vorschläge der ständerätlichen Kommission für die Neuregelung der Spitalfinanzierung. Das Ziel muss eine monistische Finanzierung sein, erst dann werden Wettbewerbsverzerrungen zwischen öffentlichen und privaten Spitälern sowie zwischen ambulanten und stationären Spitalbehandlungen beseitigt und gleich lange Spiesse geschaffen. Wir sehen allerdings auch die komplexen Fragestellungen, welche mit einem kompletten Umbau des bisherigen Systems bearbeitet werden müssen. Dabei ist insbesondere sicherzustellen, dass die finanziellen Aufwendungen der Kantone im System bleiben und sich die Kantone nicht aus der finanziellen Verantwortung zurückziehen können.
  
• Keine Übernahme der vollen Pflegeleistungen durch die Krankenversicherer
  Von Seiten der Versicherer erachten wir die bundesrätliche Verordnung über die Kostenermittlung und Leistungserfassung (VKL) für den Pflegeheimbereich als höchst problematisch. Ich habe die Folgen aufgezeigt. Wir sind der Meinung, dass diese Verordnung auf politischem Weg, d.h. durch die Eidgenössischen Räte korrigiert werden muss.
  
• Kein weiterer Ausbau des Pflichtleistungskataloges
  Natürlich kann es nicht darum gehen, den medizinischen Fortschritt zu verhindern. Neue Leistungen, namentlich auch Medikamente sind aber wesentlich strenger nach den Voraussetzungen von Art. 32 KVG der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit zu überprüfen.
  
• Keine weitere Verlagerung von der öffentlichen Hand hin zu den Krankenversicherern
   
• Harmonisierung der Prämienverbilligung
  

27.8.02 RH/tab